 |
KİŞİSEL VERİLERİ
KORUMA KANUNU BAŞVURU FORMU |
Doküman
No: |
KVKK-09 | |
| İlk Yayın
Tarihi |
25.02.2021 | |||
| Revizyon
Tarihi / No |
06.08.2021 | |||
| Sayfa No | 1/2 | |||
| Başvuru Sahibi İleti | İletişim Bilgileri | |||
| Adı: | Soyadı: | |||
| T.C. Kimlik Numarası: | Cep Telefonu: | |||
| E-Posta Adresi:
(Belirttiğiniz takdirde size daha hızlı geri dönüş sağlayacağız) |
Ev Telefonu: | |||
| Adres: | ||||
KİŞİSEL VERİLERİ KORUMA KANUNU BAŞVURU FORMU
| Lütfen Dr. Yeliz Karakoca Muayenehanesi İle İlişkinizi Belirtiniz:
(Müşteri, iş ortağı, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar vb gibi) |
|
| 1 | ☐ Ürün veya Hizmet Alan Kişi (İşlem, Uygulama Yaptıran, Tedavi Gören Kişi)
☐ Çalışan / Eski Çalışan ☐ Ziyaretçi ☐ Tedarikçi Yetkilisi ☐ Tedarikçi Çalışanı ☐ Aday Çalışan / Aday Stajyer ☐ İş Ortağı ☐ Hasta (Potansiyel Ürün veya Hizmet Alıcısı) Kişi ☐ Çevirim İçi Ziyaretçi ☐ Diğer……………………………………… |
| 2 | Şirket ile iletişimde olduğunuz;
Kişi : ………………………………………… Konu: …………………………………………
|
| 3
|
☐ Mevcut Çalışanım: ☐ Eski Çalışanım:
İşe Giriş Tarihi: ………………. İşten Çıkış Tarihi: ……………. ☐ İş Başvurusu / Özgeçmiş Paylaşımı Yaptım (Tarih……………) ☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanıyım (Lütfen çalıştığınız firma ve pozisyon bilgisini belirtiniz.………………………………………………………………………………….) ☐ İSG Uzmanı / İşyeri Hekimi (Firma İsmi:……………………………………) ☐ Danışman (Firma İsmi:……………………………………) ☐ Yetkili Servis Çalışanı (Firma İsmi:……………………………………) ☐ Diğer (Firma İsmi:……………………………………)
|
| Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki isteminizi detaylı olarak belirtiniz. |
| Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz: |
| ☐ Adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ E-posta adresime gönderilmesini istiyorum. ☐ Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.) |
| İşbu başvuru formu, Dr. Yeliz Karakoca Muayenehanesi ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Dr. Yeliz Karakoca Muayenehanesi tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Dr. Yeliz Karakoca Muayenehanesi ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Dr. Yeliz Karakoca Muayenehanesi söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemektedir. |
Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi) nin;
Adı Soyadı: Başvuru Tarihi:
İmza: